Fahrtkostenerstattung für Arztbesuche nur ausnahmsweise
24.05.2016
(jur). Patienten können regelmäßige Fahrten zu ambulanten Behandlungen nur in besonderen Ausnahmefällen von ihrer gesetzlichen Krankenkasse bezahlt bekommen. So müssen die Fahrten zwingend medizinisch erforderlich sein, aber auch eine „hohe Behandlungsfrequenz“ für die in einem Behandlungsschema eingebettete Therapie kann eine Voraussetzung für eine Kostenübernahme sein, entschied das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in einem am Dienstag, 24. Mai 2016, in Celle veröffentlichten Urteil (Az.: L 1/4 KR 97/13). Minimum sind danach vier Plantermine im Monat.
24.05.2016
(jur). Patienten können regelmäßige Fahrten zu ambulanten Behandlungen nur in besonderen Ausnahmefällen von ihrer gesetzlichen Krankenkasse bezahlt bekommen. So müssen die Fahrten zwingend medizinisch erforderlich sein, aber auch eine „hohe Behandlungsfrequenz“ für die in einem Behandlungsschema eingebettete Therapie kann eine Voraussetzung für eine Kostenübernahme sein, entschied das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in einem am Dienstag, 24. Mai 2016, in Celle veröffentlichten Urteil (Az.: L 1/4 KR 97/13). Minimum sind danach vier Plantermine im Monat.
Der schwerbehinderte Kläger musste sich regelmäßig wegen
seines Nierentransplantats und weiterer Folgeerkrankungen ärztlich
überwachen lassen. Für die Fahrten mit dem eigenen Pkw zu den jeweiligen
Ärzten sollte seine gesetzliche Krankenversicherung die Kosten
übernehmen. Für die Jahre 2010 bis 2015 machte er insgesamt 3.755 Euro
Fahrtkosten geltend.
Vor dem LSG hatte er jedoch keinen Erfolg. In seinem Urteil vom 31. März 2016 stellten die Sozialrichter klar, dass nur in besonderen Ausnahmefällen und nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse eine Fahrtkostenerstattung möglich ist. Die ambulanten Behandlungen müssten „zwingend medizinisch erforderlich“ sein. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Richtlinien schreiben dabei vor, dass die Grunderkrankung in einem vorgegebenen Therapieschema mit „hoher Behandlungsfrequenz“ behandelt wird.
In der Regel würden Dialysebehandlungen oder auch Chemo- und Strahlentherapien bei Krebs oder vergleichbar schwere Erkrankungen diese Voraussetzungen erfüllen. Darüber hinaus könne die Fahrtkostenerstattung genehmigt werden, wenn der Versicherte über einen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen „aG“ (außergewöhnlich gehbehindert), „Bl“ (blind) oder „H“ (hilflos) verfügt oder in der Pflegestufe II oder III eingestuft ist.
Hier sei der Kläger zwar schwerbehindert, verfüge aber nicht über die entsprechenden Merkzeichen. Auch die geforderten Pflegestufen lägen nicht vor. Der Schwerbehinderte sei sogar mit dem eigenen Auto zu den Ärzten gefahren.
Die ambulanten Behandlungen wegen seines Nierentransplantats seien zwar in ein Behandlungsschema eingebettet gewesen. Es habe bei dem Kläger aber keine „hohe Behandlungsfrequenz“ vorgelegen. Die durch ein Behandlungsschema vorgegebenen Arztbesuche müssten dabei „überdurchschnittlich“ im Vergleich zu anderen Versicherten sein, so das LSG. Davon sei auszugehen, wenn der Versicherte viermal monatlich im Durchschnitt pro Kalenderjahr für Kontrolluntersuchungen im Rahmen des Behandlungsschemas aufwendet. Arztbesuche aufgrund akuter Ereignisse zählten dabei nicht mit.
Danach müsste der Kläger mindestens 48 Arztbesuche pro Kalenderjahr getätigt haben. Da dies nicht der Fall war, komme eine Fahrtkostenerstattung nicht in Betracht. (fle/mwo)
Vor dem LSG hatte er jedoch keinen Erfolg. In seinem Urteil vom 31. März 2016 stellten die Sozialrichter klar, dass nur in besonderen Ausnahmefällen und nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse eine Fahrtkostenerstattung möglich ist. Die ambulanten Behandlungen müssten „zwingend medizinisch erforderlich“ sein. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Richtlinien schreiben dabei vor, dass die Grunderkrankung in einem vorgegebenen Therapieschema mit „hoher Behandlungsfrequenz“ behandelt wird.
In der Regel würden Dialysebehandlungen oder auch Chemo- und Strahlentherapien bei Krebs oder vergleichbar schwere Erkrankungen diese Voraussetzungen erfüllen. Darüber hinaus könne die Fahrtkostenerstattung genehmigt werden, wenn der Versicherte über einen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen „aG“ (außergewöhnlich gehbehindert), „Bl“ (blind) oder „H“ (hilflos) verfügt oder in der Pflegestufe II oder III eingestuft ist.
Hier sei der Kläger zwar schwerbehindert, verfüge aber nicht über die entsprechenden Merkzeichen. Auch die geforderten Pflegestufen lägen nicht vor. Der Schwerbehinderte sei sogar mit dem eigenen Auto zu den Ärzten gefahren.
Die ambulanten Behandlungen wegen seines Nierentransplantats seien zwar in ein Behandlungsschema eingebettet gewesen. Es habe bei dem Kläger aber keine „hohe Behandlungsfrequenz“ vorgelegen. Die durch ein Behandlungsschema vorgegebenen Arztbesuche müssten dabei „überdurchschnittlich“ im Vergleich zu anderen Versicherten sein, so das LSG. Davon sei auszugehen, wenn der Versicherte viermal monatlich im Durchschnitt pro Kalenderjahr für Kontrolluntersuchungen im Rahmen des Behandlungsschemas aufwendet. Arztbesuche aufgrund akuter Ereignisse zählten dabei nicht mit.
Danach müsste der Kläger mindestens 48 Arztbesuche pro Kalenderjahr getätigt haben. Da dies nicht der Fall war, komme eine Fahrtkostenerstattung nicht in Betracht. (fle/mwo)
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